www.synlab.fi
Teille on varattu aika magneettikuvaukseen SYNLAB Suomen Jyväskylän toimipisteeseen:
PVM_______________ KLO_______________
SYNLAB Suomi
Väinönkatu 1 C
40100 Jyväskylä
Avoinnna ma-to 8-19 pe 8-16
Tutkimus on Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kustantama tutkimus
Ajanvarausten peruutukset ja vaihdot Kuvantaminen jonosihteeri puh. 014 269 5235
Käyttämättä ja peruuttamatta jääneestä ajasta joudumme perimään erikseen määrätyn maksun.
Pyydämme Teitä saapumaan magneettikuvaukseen 15 minuuttia ennen varattua aikaa.
Ottakaa mukaanne kuvallinen henkilöllisyystodistus ja kelakortti. Mikäli Teillä on kehon sisäisiä metalliosia (sydämentahdistin, proteesi, leikkausklipsi, kranaatinsirpaleita, lääkeainepumppu jne.) olkaa yhteydessä asiakaspalveluumme ja selvitäm-me yhdessä, onko magneettikuvaus mahdollista suorittaa.
SYNLAB SUOMI ASIAKASPALVELU
(ark. klo 7:30-17:00) puh. 010 326 3260
Täytättehän ohessa olevan esitietokaavakkeen ja tuotte sen mukananne magneettitutkimukseen, kiitos.
www.synlab.fi
MAGNEETTITUTKIMUS (MRI) ESITIETOLOMAKE
Oman turvallisuutenne ja magneettitutkimuksen onnistumisen takia teidän tulisi vastata alla oleviin kysymyksiin. Lomakkeen täyttöön menee n. 1min.
Kyllä Ei
Minulla on:
tehtyjä leikkauksia ja/tai metallia kehossa (esim. implantteja, leikkausklipsejä, proteesi, ________ ____
sisäkorvaproteesi, sirpaleita, kipustimulaattori tai sen johto)
Lisätiedot leikkauksesta, implantista tai proteesista (mikä leikkaus, vuosi, valmistaja ja malli)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
sydämentahdistin tai sen johto ________ _____
lääkeaine- tai insuliinipummpu, verensokerisensori, kuulolaite tai lääkelaastari ________ _____ (nämä tulee ottaa pois ennen tutkimusta)
lääkärin toteama munuiseten vajaatoiminta ________ _____
tatuointi tai lävistyksiä _________ _____
tehosteaineallergia (varjoaineallergia) _________ _____
Naisille: Olen raskaana _________ _____
Minulla on lähete _________ _____
Jos lähete tai läheteksti puuttuu, annathan lisätietoja tutkimusta varten.
Syy magneettitutkimukselle, onko tapahtunut tapaturmaan, mitä oireita sinulla on, muita sairauksia
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Magneettitutkimusta varten tarvitsemme sinun painosi _____ kg ja pituuden _____ cm
Päivämäärä ____ / _____
_________________________________ ________________________________
Henkilötunnus ja nimi Allekirjoitus
Lomakkeen tiedot tallennetaan SYNLAB Järjestelmään.