RUOKA-ALTISTUS / MAITOALTISTUS                              

 Välttämisvaihe kotona ennen sairaala-altistusta

 

 Nimi ja henkilötunnus

________________________________________

 Aloituspvm

____/____ 20____                               

 

Aloita oirekaavion täyttäminen 7 vrk ennen altistusta. Merkitse kaikki käytetyt päivittäiset hoitotuotteet, joita olet käyttänyt (perusvoiteet, lääkerasvat, allergialääkkeet).

 Kirjoita tähän käyttämäsi tuotteet ja lääkkeet: _______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________________________

 

 Pvm

 Oireet

 Hoito           

 

 7 vrk

ennen

 Iho:_________________________________________

____________________________________________

 Suoli:_______________________________________

____________________________________________

 Muut._______________________________________

 

 □   Perusvoiteet         

 □   Lääkerasvaus

 □   Antihistamiini

 

 6 vrk

ennen

 

 Iho:_________________________________________

____________________________________________

 Suoli:_______________________________________

____________________________________________

 Muut._______________________________________

 

 □   Perusvoiteet

 □   Lääkerasvaus

 □   Antihistamiini

 

 5 vrk

ennen

 

 Iho:_________________________________________

____________________________________________

 Suoli:_______________________________________

____________________________________________

 Muut._______________________________________

 □   Perusvoiteet

 □   Lääkerasvaus

 □   Antihistamiini

 

 4 vrk

ennen

 

 Iho:_________________________________________

____________________________________________

 Suoli:_______________________________________

____________________________________________

 Muut._______________________________________

 

 □   Perusvoiteet

 □   Lääkerasvaus

 □   Antihistamiini

 

3 vrk

ennen

 Iho:_________________________________________

____________________________________________

 Suoli:_______________________________________

____________________________________________

 Muut._______________________________________

 

 □   Perusvoiteet

 □   Lääkerasvaus

 □   Antihistamiini

 

 2 vrk

ennen

 Iho:_________________________________________

____________________________________________

 Suoli:_______________________________________

____________________________________________

 Muut._______________________________________

 

 □   Perusvoiteet

 □   Lääkerasvaus

 □   Antihistamiini

 

 1 vrk

ennen

 

 Iho:_________________________________________

____________________________________________

 Suoli:_______________________________________

____________________________________________

 Muut._______________________________________

 

 □   Perusvoiteet

 □   Lääkerasvaus

 □   Antihistamiini

 

Yllä olevaan taulukkoon merkitään sairaala-altistusta edeltävien päivien tilanne ilman epäiltyä ruoka-ainetta. Oireet kirjataan.

Seurattavat oireet välttämisen aikana

Iho-oireet: punoitus, kutina, atooppinen ihottuma, urticaria / nokkosihottuma.

Suoli-oireet: pahoinvointi, oksentelu / pulauttelu (määrä ?), ummetus, ripuli (määrä ?), vatsakivut, ilmavaivat, peräaukon kutina ja punoitus.

Muut oireet: nuha, yskä, hengenahdistus, yölevottomuus, väsymys, ärtyneisyys, itkuisuus.